Nőgyógyászati betegségek és a mikrobiom kapcsolata: endometriózis, PCOS, hüvelyi fertőzések
A női egészség összetett, finoman hangolt rendszer, amelyben a hormonok, az immunrendszer és a mikrobiom szorosan összefonódik.
Az utóbbi évek kutatásai egyre inkább arra világítanak rá, hogy a hüvelyflóra, a méh flóra és a bélflóra egyensúlya nem csupán a fertőzések megelőzésében fontos – hanem mélyebb, szisztémás nőgyógyászati problémák hátterében is szerepet játszhat.
Ma már tudjuk, hogy olyan gyakori kórképek, mint a PCOS (policisztás ovárium szindróma), az endometriózis, a bakteriális vaginózis, vagy akár a visszatérő vetélések is kapcsolatba hozhatók a mikrobiom összetételével – elsősorban a hüvelyi, de nem ritkán a bélrendszeri flóra felborulásával is.
Hazai és nemzetközi adatok alapján érdemes áttekinteni a statisztikai adatokat hogy megértsük, miért is kell ezekre a betegségekre ekkora hangsúlyt fektetnünk:
- A PCOS a WHO szerint a fogamzóképes korú nők 6–13%-át érintheti, sokszor diagnosztizálatlanul maradva (1). Egy 2016-os metaanalízis 6 és 10% közé teszi ezt az arányt. (2)
- Az endometriózis gyakoriságát Magyarországon 10% körülire becsülik, de a pontos arány az aluldiagnosztizáltság miatt még ennél is magasabb lehet (3).
- !!!Azt nagyon fontos kiemelni itt, hogy Magyarország élen jár az endometriózis diagnosztizálásában – átlagosan 4 év alatt jut el valaki a diagnózisig itthon míg más, nyugati országokban akár 8-10 év is lehet.
- A hüvelyi fertőzések, köztük a bakteriális vaginózis és a candida gomba által kialakított fertőzés a nőgyógyászati rendelők leggyakoribb panaszai között szerepelnek – a becslések szerint a nők 50–60%-a legalább egyszer átesik rajta életében. Kutatások az európai régióra vonatkoztatva 23%-ra teszik a bakteriális vaginózis gyakoriságát a nők körében (4), a candida által előidézett fertőzés a vaginitisek 20-40%-át teszik ki.(5) A visszatérő húgyúti fertőzések gyakran kísérik ezeket az állapotokat, különösen akkor, ha a hüvelyflóra vagy a bélflóra meggyengül.
A női nemiszervek mikrobiomja – az egészséges flóra titkai
A női nemi szervek nemcsak hormonálisan, hanem mikrobiológiailag is különleges rendszert alkotnak. A legújabb kutatások szerint a hüvely és a méh is rendelkezik saját, jól meghatározható probiotikus mikroflórával, főleg jótékony baktériumok közösségével, amelyek védelmet nyújtanak a kórokozókkal szemben, és segítenek fenntartani az egészséges környezetet a női szervezetben.
Mi jellemzi az egészséges hüvelyflórát?
A hüvely mikrobiomját egészséges állapotban túlnyomórészt Lactobacillus fajok alkotják – ezek a tejsavtermelő baktériumok savas környezetet biztosítanak (pH ~3,8–4,5), ami gátolja a kórokozók elszaporodását (6), ugyanis sok kórokozó faj nem szereti a savas környezetet.
A legfontosabb védőfajok a fehér bőrű nők körében:
- Lactobacillus crispatus
- Lactobacillus gasseri
- Lactobacillus jensenii
- Lactobacillus iners (ez utóbbi kevésbé stabil, gyakran átmeneti flórában van jelen)
Érdekességképpen az egészséges dél-afrikai nők körében a Gardnerella fajok domináltak (7)
Ezek a Lactobacillusok tejsavat, hidrogén-peroxidot és bakteriocineket termelnek, amelyek antimikrobiális hatásúak, és segítenek megelőzni a fertőzéseket (pl. gombás, bakteriális, húgyúti eredetűeket).
A női intim higiénia és a mikrobiom szerepe
Bár sokat tudunk a hüvelyben élő hasznos baktériumokról, a külső nemi szerv tisztálkodásának hatásairól még kevesebb az ismeret. A hüvelyöblítés nem bizonyítottan egészséges, sőt könnyen felboríthatja a természetes baktériumflórát, ami fertőzésekhez és gyulladásokhoz vezethet. Ezzel szemben a külső nemi szerv finom, rendszeres tisztítása viszont segíthet megelőzni a kellemetlen szagokat és a szennyeződések felhalmozódását, miközben nem károsítja a természetes védőflórát. Fontos, hogy az intim mosakodáshoz használt termékek ne változtassák meg a terület természetes savasságát, mert ez a baktériumok egyensúlyának megőrzéséhez elengedhetetlen. (8)
Van-e saját mikrobiomja a méhnek?
Sokáig azt hitték, hogy a méh (endometrium) steril környezet. Azonban a modern, genetikai alapú mikrobiom vizsgálatok kimutatták, hogy a méh ürege is rendelkezik saját, alacsony sejtszámú, de jellegzetes baktérium flórával.
A méhflórára is a Lactobacillus-fajok a jellemzőek. Fontos szerepe lehet a termékenységben, a petesejt beágyazódásban és a vetélés megelőzésében (9)
Miért borulhat fel a hüvelyflóra egyensúlya?
A hüvelyflóra egy érzékeny rendszer, amelyet több tényező is kibillenthet az egyensúlyából:
- Antibiotikumok – elpusztítják a jótékony Lactobacillusokat is
- Hormonális változások – pl. menstruációs ciklus, fogamzásgátlók, menopauza
- Szexuális élet – új partner, óvszermentes együttlét, spermium lúgos pH-ja
- Hüvelyöblítés, illatosított termékek – megváltoztatják a pH-t
- Stressz és alváshiány – immunrendszer gyengüléséhez vezet
- Bélflóra zavarai – a végbél közelsége miatt a bélbaktériumok is átvándorolhatnak, de úgy tűnik, akár a szövetek között is átjuthatnak a mikroorganizmusok
- Húgyúti problémák – nagyon gyakran együtt jár a 2 terület megbetegedése. A nemi szervek és a húgyúti szervek együttesen alkotják az urogentitális régiót, erre a kifejezésre többször is fogunk ebben a cikkben hivatkozni.
Ha a Lactobacillusok aránya lecsökken, könnyen elszaporodhatnak a kórokozó baktériumok (pl. egyes Gardnerella, Mobiluncus fajok), vagy gombák (pl. Candida albicans), ami fertőzéseket és gyulladást eredményez.
Az urogenitális szakaszra leginkább jellemző fajok, amelyek sokszor kórokozó hatással is bírnak – ezek között vannak tályogkéőző, bakteriális vaginózist kiváltó, vetélést előidéző fajok is:
- Anaerococcus vaginalis
- Lactobacillus iners
- Anaerococcus vaginimassiliensis
- Limosilactobacillus vaginalis
- Criibacterium bergeronii
- Mageeibacillus indolicus
- Escherichia fergusonii
- Peptoniphilus vaginalis
- Ezakiella coagulans
- Porphyromonas asaccharolytica
- Ezakiella massiliensis
- Porphyromonas somerae
- Fannyhessea vaginae
- Porphyromonas uenonis
- Gardnerella swidsinskii
- Prevotella bivia
- Gardnerella vaginalis
- Prevotella corporis
- Hallella colorans
- Prevotella disiens
- Hoylesella buccalis
- Sneathia vaginalis
- Hoylesella timonensis
- Leyella lascolaii
- Levyella massiliensis
- Angelakisella massiliensis
Bakteriális vaginózis - amikor a hüvelyflóra kibillen az egyensúlyból
Amikor a hüvely egyensúlyi állapota felborul, és a Lactobacillusok száma csökken, alkalom nyílik az anaerob baktériumok túlzott elszaporodására – ezt az állapotot nevezzük bakteriális vaginózisnak (BV).
Mennyire gyakori a BV?
A BV a leggyakoribb hüvelyi fertőzés a reproduktív korú nők körében, a becslések szerint a nők akár 20–30%-át érinti világszerte, de sok esetben tünetmentesen zajlik le (10).
Magyarországon pontos statisztika nem áll rendelkezésre, de a nőgyógyászati rendelések egyik leggyakoribb oka.
Mi okozza a BV-t?
A BV nem egyetlen baktérium által okozott fertőzés, hanem egy mikrobiális egyensúlyzavar:
A Lactobacillusok helyét átveszik anaerob baktériumok, mint pl.:
- Gardnerella vaginalis
- Fannyhessea vaginae (korábban Atopobium vaginae)
- Prevotella fajok
- Mobiluncus
- Sneathia fajok
Ezek a baktériumok biológiai filmet (biofilmet) képeznek a hüvely falán, ami tartós panaszokat és visszatérő fertőzéseket okozhat (11).
Tünetek
- Halra emlékeztető szag (jellegzetes, főként szex után erősödik)
- Szürkésfehér, híg hüvelyváladék
- Égő, viszkető érzés (ritkábban)
- Sok esetben teljesen tünetmentes!
Diagnózis
A diagnózis többnyire nőgyógyászati vizsgálattal és mikrobiológiai kenetvétellel történik, de ma már genetikai mikrobiom vizsgálaton alapú hüvelyflóra-tesztek is segíthetik a pontos feltérképezést.
Kockázatok és következmények
Bár a BV nem klasszikus nemi úton terjedő fertőzés, a következő állapotokkal hozható összefüggésbe:
- Gyakoribb húgyúti fertőzések
- Vetélés, koraszülés, IVF-beágyazódási problémák 12
- Méhnyálkahártya-gyulladás (endometritisz) kockázata nőhet
- Fokozott fogékonyság HIV, HPV, Chlamydia és más fertőzések iránt
- Fogászati problémákkal is állhat kapcsolatban. A Prevotella disiens képes gyulladást kialakítani a hüvelyben, és a fogínyen is egyarát (13)
Hagyományos kezelés:
- Antibiotikum – szájon át vagy hüvelykrém formájában
Kiegészítő és komplementer megoldások:
- Probiotikumok hüvelyen vagy szájon át, pl. Lactobacillus crispatus, L. rhamnosus, L. acidophilus
- Bélflóra rendezése, különösen visszatérő BV esetén
- Hormonális egyensúly, pH-támogatás, életmód
A kezelés akkor igazán hatékony, ha nemcsak a kórokozókat próbáljuk kiirtani, hanem a védőflóra újratelepítésére is figyelmet fordítunk.
A vaginális candidiasis
A vaginális candidiasis (másnéven hüvelyi candidiázis) a hüvely gombás fertőződését jelenti. A vagina oka ilyenkor:
- Candida albicans – ez a leggyakoribb kórokozó
- Candida glabrata
- Candida tropicalis
- Candida krusei
A Candida albicans, egy opportunista kórokozó gombafaj, a nők 20% -át kolonizálja anélkül, hogy nyilvánvaló tüneteket okozna, mégis ez a fertőző hüvelygyulladás egyik vezető oka.
Tünetek
- Sűrű, túrószerű hüvelyváladék (szagtalan vagy enyhén édeskés)
- Erős viszketés, égő érzés a hüvelyben és a szeméremtesten
- Piros, duzzadt, irritált nyálkahártya
- Fájdalmas szexuális együttlét (dyspareunia)
- Fájdalom vagy égés vizelés közben (dysuria)
- Gyakran tünetmentes is lehet, főleg visszatérő eseteknél
Diagnózis
A diagnózis többnyire nőgyógyászati vizsgálattal és mikrobiológiai kenetvétellel történik, de ma már genetikai mikrobiom vizsgálaton alapú hüvelyflóra-tesztek is segíthetik a pontos feltérképezést.
Hagyományos kezelés:
- Helyi gombaellenes gyógyszeres kezelés (gyógyszertári kúpok, krémek):
- Szisztémás (tablettás) kezelés
Kiegészítő és komplementer megoldások:
- Célzott táplálkozási tanácsok – !!!Nagyon fontosnak tartjuk kiemelni, hogy nem egy szélsőséges “candida diétára” gondolunk
- Probiotikumok hüvelyen vagy szájon át, pl. Lactobacillus crispatus, L. reuteri
- Az immunrendszeri funkciók helyreállítása
- Bélflóra rendezése, különösen visszatérő BV esetén
- Hormonális egyensúly, pH-támogatás, életmód
- Célzott gyógynövényes kezelések
- Életmódbeli tényezők
Mi is az az endometriózis?
Az endometriózis egy gyakori, de gyakran aluldiagnosztizált nőgyógyászati betegség, amely világszerte a fogamzóképes korú nők kb. 6–10%-át érinti (14). A betegség lényege, hogy a méhnyálkahártyához (endometriumhoz) hasonló sejtek a méh üregén kívül is megjelennek, leggyakrabban a petefészkeken, a petevezetőkön, a hashártyán, de akár a húgyhólyagon vagy a beleken is előfordulhatnak – sajnos testszerte szinte bárhol megjelenhet.
Mi történik a szervezetben ilyenkor?
Az endometriózis szövetei hormonálisan érzékenyek – hasonlóan a méh belső nyálkahártyájához –, így minden menstruációs ciklus során megduzzadnak, vérezhetnek, de mivel nem tudnak távozni a testből, gyulladás, hegesedés, letapadás és fájdalom alakulhat ki.
A betegség nem csupán nőgyógyászati, hanem szisztémás gyulladásos és immunológiai folyamatként is értelmezhető.
Mi okozza az endometriózist?
A pontos ok nem ismert, de több elmélet is létezik :
- Retrográd menstruáció: a menstruációs vér visszafelé, a petevezetőkön keresztül a hasüregbe jut (Sampson-elmélet)
- Immunológiai zavar: a szervezet nem képes eltakarítani az odakerült sejttömeget
- Genetikai hajlam: ma már közel 100%-os megbízhatósággal képesek diagnosztizálni a nőknél az endometriózis jelenlétét azoknál a pácienseknél is, akiknél képalkotó eljárás nem mutatja ki a betegséget (15)
- Környezeti tényezők: xenoösztrogének, toxinok
- Mikrobiom egyensúlyzavar – az urogenitális szakaszon és a bélrendszerben is (16).
Milyen tüneteket okozhat?
Az endometriózis tünetei nagyon változatosak lehetnek:
- Erős, görcsös menstruációs fájdalom – a menstruációnak a tévhitekkel ellentétben nem kellene fájdalmasnak lennie!!
- Krónikus kismedencei fájdalom
- Fájdalmas szexuális együttlét (dyspareunia)
- Fájdalmas széklet vagy vizelés
- Meddőség, ismétlődő vetélés
- Puffadás, emésztési panaszok, fáradtság
Sok nőnél tünetmentes, és csak meddőségi kivizsgálás során derül fény a betegségre.
Miért nehéz felismerni az endometriózis?
Az endometriózist gyakran más betegségekkel (pl. IBS, hólyaghurut) tévesztik össze, és mivel a fájdalmas menstruációt sokan normálisnak tartják, az érintett nők gyakran éveken át szenvednek anélkül, hogy pontos diagnózist kapnának. A diagnózishoz régebben laparoszkópos műtét szükséges, de ma már több eszköz a rendelkezésre áll:
Diagnózis:
- Tünetek alapján
- Képalkotó diagnosztika: transzvaginális ultrahang (TVUS) és MR (18)
- Legbiztosabb diagnózis: laparoszkópos feltárás
- Labortesztek / biomarkerek – CA 125 marker vizsgálata, de az érték többféle probléma esetén is megemelkedhet!!!
- Genetikai vizsgálat
Átlagosan 7–10 év is eltelhet a tünetek kezdete és a diagnózis között (17). Itthon, ahogy fent is írtuk, ez szerencsére átlagosan “csak” 4 év.
Hagyományos kezelés:
- Hormonális terápia: fogamzásgátlók, GnRH-analógok (gátolják az ösztrogént)
- Fájdalomcsillapító gyógyszerek
- Sebészi eltávolítás: laparoszkópiás beavatkozás
Kiegészítő és komplementer megoldások:
- Mikrobiom vizsgálat és bélflóra regenerálás
- Gyulladáscsökkentés célzott kiegészítőkkel
- Gyakran megjelenő mikrotápanyag hiányok rendezés
- Pszichológiai támogatás – főleg szomatikus technikák (autogén tréning)
- Egyéb terápiák – viszcerális manuálterápia, biofeedback tréning)
A legújabb kutatások szerint a gyulladáscsökkentés, mikrobiom-támogatás és immunmoduláció kombinációja ígéretes új terápiás irány lehet (19).
A mi gyakorlati tapasztaltunk az, hogy a bélflóra rendezése, a funkcionális szemléletű, tápanyagban dús étkezés, a mikrotápanyagok pótlása nagyban képes javítani az endometriózis státuszát.
Endometriózissal élő ügyfelek visszajelzések - bélflóra regenerálás és funkcionális szemléletű táplálkozási tanácsadás után
Gabi
“Amióta úgy eszem, ahogy javasoltad, sokkal könnyebbnek érzem magam, pedig nem is fogytam.”
Judit
“Az elmúlt 1-2 hónapban már nem kellett bevennem fájdalomcsillapítót menstruációkor.”
Bakteriális endometriózis – A mikrobiom és az endometriózis kapcsolata
A bélflóra zavara (dysbiosis) szintén összefügg az endometriózissal:
- Az ösztrogén-újrahasznosítás zavarát is okozhatják (estrobolom), ami ösztrogéndominanciához és ezzel endometriózis súlyosbodáshoz vezethet (20) Ilyen fajok pl. a Fusicatenibacter saccharivorans (21), de a legtöbb Bacteroides is képes arra, hogy a máj által kiválasztott, feleslegesnek ítélt ösztrogént visszajuttassa a véráramba.
- Egy 2021-ben készült tanulmány szerint a Gardnerella és Streptococcus jelenléte az endometriális szövetben alacsonyabb beágyazódási aránnyal járt IVF során. (22)
- A bélflóra endotoxinjai (pl. E. coli-ból származó LPS) az endometriális sejtek gyulladásos aktivációját váltják ki (23).
- A Psybiom gyakorlati tapasztalatai alapján endometriozisos betegekben gyakoriak a tályog képző Porphyromonas fajok, a nagyon gyakran uszodákban elkapható Peptoniphylusok, az akár vetélést is előidéző Ezakiella coagulans, az akár fogászati dondokat is okozó Prevotella disiens.
A Bacteroides fragilis fragilizin toxinja és az e-kadherin kapcsolat
A Bacteroides fragilis egy gyakori bélbaktérium, amelynek bizonyos törzsei úgynevezett enterotoxint (fragilizint) termelnek. Ez a fragilizin nevű fehérjebontó enzim képes lebontani az e-kadherin (E-cadherin) nevű sejtkapcsoló fehérjét. Az e-kadherin fontos szerepet játszik abban, hogy a sejtek összetapadjanak és stabilan elhelyezkedjenek a szövetekben – különösen a bélhám, az endometrium és az emlőmirigy-sejtek esetében (30).
Amikor az e-kadherin lebomlik, a sejtek könnyebben szétválnak, mozgékonnyá és invazívvá válhatnak. Ez a jelenség hasonló ahhoz, ami az endometriózis és bizonyos rosszindulatú daganatok (pl. emlőrák) kialakulásakor történik. Endometriózis esetén: az e-kadherin gyengülése megkönnyítheti, hogy a méhnyálkahártya-sejtek „leváljanak” és máshol megtapadjanak (pl. a hashártyán vagy petefészkeken) (31).
PCOS – Több, mint petefészek probléma
A policisztás ovárium szindróma (PCOS) a világ egyik leggyakoribb női hormonális rendellenessége, amely a fogamzóképes korú nők 8–13%-át érintheti – sajnos sok esetben diagnózis nélkül marad (24 ) A PCOS nem csupán a petefészkek betegsége, hanem egy összetett anyagcsere- és hormonális zavar, amely számos testi és lelki tünettel járhat.
Mi állhat a PCOS hátterében?
- Genetikai hajlam
- Inzulinrezisztencia – sok nőnél már normál testsúly mellett is jelen van
- Krónikus alacsony fokú gyulladás
- Bél- és hüvelyi mikrobiom egyensúlyzavarai – új kutatások szerint a mikrobiom is szerepet játszhat a hormonrendszer és az anyagcsere egyensúlyának felborulásában (28) A Phocaicila vulgatus arányának növekedése esetében egyértelműnek tűnik az összefüggések a PCOS-el a kutatások alapján (29)
Diagnózis
A PCOS-t három fő jellemző alapján diagnosztizálják (a Rotterdami kritériumok szerint legalább kettő jelenléte szükséges) (25):
- Menstruációs zavarok – rendszertelen vagy elmaradó ciklus (oligo/anovuláció)
- Férfihormon-többlet (hiperandrogenizmus) – fokozott szőrnövekedés, pattanások, hajhullás
- Policisztás petefészkek – ultrahangon megjelenő apró tüszők sokasága
+ Endokrinológiai vizsgálatok – pajzsmirigy és női hormonpanelek
+ Diabetológiai vizsgálatok – OGTT
Hagyományos kezelés:
- Inzulinérzékenyítő szerek (pl. metformin)
- Hormonális fogamzásgátlók a ciklus rendezésére
Kiegészítő és komplementer megoldások:
- Életmódváltás: kiegyensúlyozott étrend, rendszeres mozgás
- Gyulladáscsökkentés, mikrobiom támogatás, alvás- és stresszmenedzsment
- Mikrobiom státusz rendezése a bélflórában és a hüvelyflórában is
Kapcsolódó cikkeink:
A bélflóra jelentősége az egészségben és a megbetegedésben – a széklet mikrobiom tulajdonságai
Mikrobiom-bél-agy tengely – Avagy a mikrobiom és a pszichológiai, pszichiátriai, valamint neurológiai betegségek összefüggései
Bevezetés az emésztőrendszer működésébe – az emésztőrendszer felső szakasza
Az emésztőrendszer középső szakasza – a gyomor
Az emésztőrendszer középső szakasza – a vékonybél
Az emésztőrendszer alsó szakasza – a vastagbél
Szerző: Lányi Kata
Felhasznált irodalom:
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/polycystic-ovary-syndrome?utm_source=chatgpt.com
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27664216/
- https://endometriozismagyarorszag.hu
- https://anabio.com.vn/wp-content/uploads/2022/12/4.-peebles2019.pdf?utm_source=chatgpt.com
- Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM, Koenig SSK, et al. (2011) Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci USA 108: 4680-4687.
- https://www.pnas.org/doi/pdf/10.1073/pnas.1002611107
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2001037020304554?utm_source=chatgpt.com
- https://www.clinmedjournals.org/articles/iamm/international-archives-of-medical-microbiology-iamm-6-021.php
- https://fr.igenomix.ca/wp-content/uploads/sites/23/2019/08/EMMA_Evidence-that-the-endometrial-microbiota-has-an-effect-on-implantation-success-or-failure.pdf
- Kenyon, C. et al. (2013). A systematic review and meta-analysis of the prevalence of bacterial vaginosis in women. Sexually Transmitted Infections, 89(8), 654–660.
- [2] Machado, A. & Cerca, N. (2015). Emerging role of bacterial biofilms in bacterial vaginosis. Trends in Microbiology, 23(10), 634–640.
- Moreno, I. et al. (2016). Evidence that the endometrial microbiota has an impact on implantation success or failure. AJOG, 215(6):684.e1–684.e17.
- https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-9-6
- Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. (2018). Endometriosis. New England Journal of Medicine, 378(13):1244–1256.
- https://gendiagnosztika.hu/ziwig-endotest/#p2
- Bulun SE. (2009). Endometriosis. New England Journal of Medicine
- Nnoaham KE et al. (2011). Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertility and Sterility.
- https://drliptakmarton.hu/nogyogyaszat/endometriozis-diagnosztika-es-kezeles/?utm_source=chatgpt.com
- Giudice LC. (2010). Clinical practice: endometriosis. New England Journal of Medicine.
- Baker JM et al. (2017): Estrogen metabolism and the microbiome: a dynamic alliance. Trends in Endocrinology and Metabolism.
- https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/ijsem/10.1099/ijs.0.045823-0;jsessionid=znIXCNO-132mHZ2pVm6zmJFDpCHnG0Jbv2kX_h7K.mbslive-10-240-10-58
- Ata B. et al. (2019): Endometrial microbiota and implantation: a prospective pilot study. BJOG.
- Khan KN et al. (2014): Bacterial contamination hypothesis: a new concept in endometriosis. Reproductive Medicine and Biology.
- Teede HJ et al. (2018). International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction, 33(9), 1602–1618.
- Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. (2004). Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 81(1), 19–25.
- Teede HJ et al. (2018). International evidence-based guideline for the assessment and management of PCOS. Human Reproduction.
- Lizneva D et al. (2016). Criteria, prevalence, and phenotypes of PCOS. Fertility and Sterility.
- Torres PJ et al. (2018). Gut Microbiome Associations with Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review. Endocrine Reviews.
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9998696/
- Microbes, microbiota, and colon cancer – PubMed
- Aberrant Methylation of the E-Cadherin Gene Promoter Region in Endometrium and Ovarian Endometriotic Cysts of Patients with Ovarian Endometriosis – PubMed
